BULLETIN INSCRIPTION 21ème CHALLENGE

BULLETIN D'INSCRIPTION      Dimanche 23 septembre 2012
Equipe Planche	Equipe canoë
Equipier 1 PAV Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… E-mail : …………………………………………………………      Equipier 2 VTT Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. E-mail : …………………………………………………………    Equipier 3 Course à pied Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. E-mail : …………………………………………………………   Coût inscription par équipe PLANCHE: 30 €	Equipier 1 Canoë Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… E-mail : ………………………………………………………….   Equipier 2 Canoë Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… E-mail : …………………………………………………………    Equipier 3 VTT Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. Email : ………………………………………………………….   Equipier 4 Course à pied Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. E-mail : …………………………………………………………   Coût inscription par équipe CANOE : 40 € Si réservation d'un canoë :  +16 €
Merci d'adresser votre courrier avant le 10 septembre à : Elisabeth HAMARD, 26 rue d'Alsace, 49400, SAUMUR Ordre du chèque : Club PAV Montsoreau Merci de joindre : - les certificats médicaux de moins d'un an ou copies des licences.                         - une autorisation parentale pour les mineurs.