BULLETIN D'INSCRIPTION Dimanche 23 septembre 2012 | |
Equipe Planche | Equipe canoë |
Equipier 1 PAV Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… E-mail : …………………………………………………………
Equipier 2 VTT Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. E-mail : …………………………………………………………
Equipier 3 Course à pied Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. E-mail : …………………………………………………………
Coût inscription par équipe PLANCHE: 30 €
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Equipier 1 Canoë Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… E-mail : ………………………………………………………….
Equipier 2 Canoë Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… E-mail : …………………………………………………………
Equipier 3 VTT Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. Email : ………………………………………………………….
Equipier 4 Course à pied Nom : …………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………… Date de naissance : ……………………………………… N° portable : ……………………………………………….. E-mail : …………………………………………………………
Coût inscription par équipe CANOE : 40 € Si réservation d'un canoë : +16 € |
Merci d'adresser votre courrier avant le 10 septembre à : Elisabeth HAMARD, 26 rue d'Alsace, 49400, SAUMUR Ordre du chèque : Club PAV Montsoreau Merci de joindre : - les certificats médicaux de moins d'un an ou copies des licences. - une autorisation parentale pour les mineurs.
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BULLETIN INSCRIPTION 21ème CHALLENGE
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